当選者入力フォーム

この度はご当選おめでとうございます。
下記フォームより配送先情報をご入力ください。
ユーザー名(twitter)*
お名前*
お名前(カナ)*
郵便番号* -
住所*
電話番号* - -
メールアドレス*
以前から当社を知っていましたか*
以前から当社を知っていた方のみお答えください
当社を知ったきっかけ
よろしければ下記にお答えください。
防災用品を備蓄していますか
防災用品を備蓄している方のみお答えください
欲しい防災用品

プライバシーポリシーをご一読いただき、同意のうえご利用ください。

CONTACT US

柔軟な対応を心がけております。
お気軽にお問い合わせください。